右侧腋中线切口是我们中心最常用的矫治单纯室间隔缺损、房间隔缺损、三房心的手术切口。该切口位于腋下,我们经第四肋间进胸,打开心包后建立体外循环。该切口较正中切口隐蔽,对于患儿将来的生长发育无明显影响,同时可以降低患儿长大后的心理创伤阴影。我们随访3000余例的患儿,未见脊柱侧弯的的并发症。同期对比发现能够避免胸骨切口后的胸廓畸形-鸡胸发生,临床效果满意。同时我们中心在保证安全的前提下手术切口逐渐减小,两横指的手术切口也是我们外科大夫训练后逐渐常规的切口长度。但是我们对于特殊的患儿仍建议常规正中切口,如干下型室间隔缺损、合并动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄或者重度肺动脉高压的患儿,我们仍建议常规胸骨正中切口行畸形矫治。
ISHLT指南2016年国际心脏肺移植协会列出心脏移植标准:10年更新Mandeep R. Mehra医学博士(主席)Charles E. Canter医学博士Margaret M. Hannan医学博士Marc J. Semigran医学博士Patricia A. Uber医学博士David A. Baran医学博士Lara Danziger-Isakov, MD,MPH,James K. Kirklin,医学博士,Richard Kirk医学博士,Sudhir S. Kushwaha博士,Lars H. Lund医学博士,Luciano Potena博士,Heather J. Ross博士,David O. Taylor ,MD,Erik AM Verschuuren博士,Andreas Zuckermann博士,以及代表国际心脏肺移植协会(ISHLT)传染病,儿科和心脏衰竭及移植委员会2005年,国际心脏和肺移植协会(ISHLT)委托制定了2006年发布的首个国际心脏移植标准。随后,ISHLT委托进行重点更新,专注于不断发展的重要领域,而不是以前完全解决。 这些包括先天性心脏病(CHD),限制性心肌病和传染病。此外,我们对2006年所有指导方针进行了审查,以更新那些新信息明显或实际演变要求重大变化的指导方针。第一节(总体考虑):审查和修订2006年的准则对先前指南的所有建议进行了审核,并在表1中全面总结了较新版本和较新版本的详细信息。具体的变更领域与支持性证据进行了讨论。请注意,数字分类已尽可能与2006年指南相符合。1.1.心肺压力测试除了对心脏再同步治疗(CRT)装置的补充评论外,2006年心肺压力测试建议在2016版中保持不变。建议:CRT的设备应用不会改变当前的氧气消耗量(VO2)临界值(Class I,证据级别:B)。来自临床治疗、起搏和心力衰竭除颤试验比较的证据表明,尽管纽约心脏协会功能分类或6分钟步行试验距离有所改善,CRT对峰值的可预测性没有影响 VO2对不良心脏事件的影响。最近的一项回顾性研究评估了使用植入式心脏复律除颤器(ICD),CRT或两者(CRT-D)设备进行心脏移植(HT)评估的患者峰值VO2的可预测性。这项研究表明,VO2≤10 ml / kg / min峰值而非传统临界值≤14 ml / kg / min可能对设备时代的危险分层更有用。此时,我们认为使用目前接受的峰值考虑到评估过程中收集的其他数据,VO2值是适当的。表1 2006年和2016年第一部分准则的比较(一般因素)2006年指导方针建议2016指南建议1.1。 指导移植上市的心肺压力测试1.1。 指导移植上市的心肺压力测试最大心肺运动试验被定义为呼吸交换比率(RER)为>1.05,并在最佳药物治疗上达到无氧阈的试验。(I级,证据水平:B)持续不断的批准。CRT设备的存在不会改变当前的VO2峰值建议值(I级,证据级别:B)。在不能耐受β受体阻滞剂的患者中,应使用峰值氧耗量(VO2)≤14ml / kg / min的临界值来指导列表(I级,证据水平:B)。持续不断的批准。 在β受体阻滞剂存在时,应使用≤12 ml / kg / min峰值VO2的临界值来指导列表(I级,证据水平:B)。持续不断的批准。在年轻患者(<50岁)和女性中,考虑使用与VO2峰值相关的替代标准来指导上市,包括预测(≤50%)峰值VO2百分比(IIa类,证据水平:B)。持续不断的批准。如果存在次最大心肺运动试验(RER<1.05),可考虑使用相当于二氧化碳(VE / VCO2)斜率>35作为移植列表中决定因素的通气量(IIb类,证据水平 : C)。持续不断的批准。在肥胖(体重指数[BMI]>30 kg / m2)患者中,可考虑调整峰值VO2至瘦体重。瘦体质量调整峰值VO2可达<19 ml / kg / min作为指导预后的最佳阈值(IIb类,证据水平:B)。持续不断的批准。仅根据峰值VO2测量标准列出患者不应执行(III级,证据水平:C)。持续不断的批准。1.2。 使用心力衰竭预后评分1.2。 使用心力衰竭预后评分在含糊不清的情况下(例如,VO2>12和<14ml / kg / ml的峰值),可以考虑心力衰竭存活评分(HFSS),并且其可以为判定预后并为移动患者的移植指导列表添加区分值(IIb类 ,证据水平:C)。心衰预后评分应与心肺运动试验一起进行,以确定预后并指导移动患者移植。根据西雅图心脏衰竭模型(SHFM)计算的高/中等风险范围内的80%或心力衰竭存活分数(HFSS)估计的1年生存率应被视为列出的合理切分点(IIb级,Level 证据:C)。仅根据心力衰竭生存预后评分标准列出患者不应进行(III级,证据水平:C)。1.3。 诊断性右心导管术的作用1.3。 诊断性右心导管术的作用所有候选人都应进行右心导管检查(RHC),以准备列入心脏移植并每年进行移植(Class 1,证据级别:C)。对所有成人候选人进行右心导管检查(RHC),准备列入心脏移植并定期进行移植(第1级,证据级别:C)。 定期RHC不提倡儿童常规监测(III级,证据水平:C)。RHC应在所列患者中以3-6个月的间隔进行,特别是在存在可逆性肺动脉高压或心力衰竭症状恶化的情况下(I级,证据水平:C)。持续不断的批准。当肺动脉收缩压为≥ 50mmHg时,应该给予血管扩张剂治疗,并且经肺跨瓣压差为≥15或肺血管阻力(PVR)为>3Wood单位,同时保持收缩动脉血压为>85mmHg(I级, 证据:C)。持续不断的批准。当急性血管扩张剂治疗不成功时,应该进行持续血液动力学监测,因为经常在治疗24至48小时后,PVR会下降,包括利尿剂,正性肌力药物和血管活性药物,如吸入的一氧化氮(I级,证据水平 : C)。持续不断的批准。如果药物治疗未能达到可接受的血流动力学,并且如果左心室不能用机械辅助装置(包括主动脉内气囊泵(IABP)和/或左心室辅助装置(LVAD))有效地改善,则合理地推断肺动脉高压是不可逆的(IIb类,证据水平:C)。如果药物治疗未能达到可接受的血流动力学,并且如果左心室不能用机械辅助装置(包括主动脉内气囊泵(IABP)和/或左心室辅助装置(LVAD))有效地改善,则合理地推断肺 高血压是不可逆转的。LVAD后,应在36个月后重新评估血流动力学,以确定肺动脉高压的可逆性(IIA级,证据水平:C)。1.4。 合并症及其对心脏移植的影响上市1.4。 合并症及其对心脏移植的影响上市1.4.1。 年龄,肥胖和癌症1.4.1。 年龄,肥胖和癌症如果患者年龄≤70岁,则应考虑进行心脏移植(I类,证据水平:C)。持续不断的批准。精心筛选的70岁以上的患者可考虑进行心脏移植。对于考虑这些患者的中心,可以采用替代型计划(即使用年长的捐献者)(IIb类,证据水平:C)。精心筛选的70岁以上的患者可考虑进行心脏移植(IIb类,证据水平:C)。总体而言,移植前BMI>30 kg / m2或理想体重百分比(PIBW)>140%与心脏移植后预后不良有关。对于肥胖患者,推荐体重减轻以达到体重指数≥30kg / m2或百分比BMI为目标140%的心脏移植目标(IIa级,证据级别:C)。移植前体重指数(BMI)>35 kg / m2与心脏移植后的预后不良有关。对于这样的肥胖患者,推荐在心脏移植列入之前达到体重指数为≤35 kg / m2的体重是合理的(IIa级,证据水平:C)。原发的肿瘤是多种多样的,许多可切除,放疗或化疗来治疗或治愈或缓解。 在这些需要心脏移植的患者中,应该与肿瘤专家合作,根据每位患者的肿瘤复发风险进行分层。根据肿瘤类型,治疗反应和阴性转移后处理,当肿瘤复发低时应考虑心脏移植。肿瘤缓解后等待移植的具体时间取决于上述因素,不应使用任意观察时间段(I类,证据水平:C)。持续不断的批准。1.4.2。 糖尿病,肾功能不全和周围血管疾病1.4.2。 糖尿病,肾功能不全和周围血管疾病除非非增殖性视网膜病变或血糖控制不良(糖化血红蛋白[HbA1c] 7.5%)以外的终末器官损害的糖尿病是移植的相对禁忌症(IIa级,证据水平:C)。尽管做出最佳努力,糖尿病伴终末器官损伤(非增殖性视网膜病除外)或持续性血糖控制不良(糖化血红蛋白[HbA1c]>7.5%或58 mmol / mol)是移植的相对禁忌证(IIa级,证据水平 : C)。肾功能应评估使用估计肾小球滤过率(eGFR)或肌酐清除率在最佳药物治疗。肾功能异常的证据应促使进一步调查,包括肾脏超声检查,蛋白尿评估和肾动脉疾病评估,以排除内在的肾脏疾病。作为单纯心脏移植的相对禁忌证(IIa级,证据级别:C),考虑存在不可逆肾功能障碍(eGFR<40ml / min / 1.73 m2)是合理的。肾功能应评估使用估计肾小球滤过率(eGFR)或肌酐清除率在最佳药物治疗。肾功能异常的证据应促使进一步研究,包括肾脏超声检查,蛋白尿评估和肾动脉疾病评估,以排除内在的肾脏疾病。作为单纯心脏移植的相对禁忌证(IIa级,证据级别:C),考虑存在不可逆肾功能障碍(eGFR<30ml / min / 1.73 m2)是合理的。临床上不适合血运重建的严重症状性脑血管疾病可被视为移植的禁忌症。当外周血管疾病存在限制康复和血运重建不是一个可行的选择时,外周血管疾病可被认为是移植的相对禁忌证(IIb类,证据水平:C)。临床上严重的症状性脑血管疾病可被认为是移植的禁忌症。当其存在限制康复和血运重建不是一个可行的选择时,外周血管疾病可被认为是移植的相对禁忌证(IIb类,证据水平:C)。1.4.3。 评估脆弱 在评估候选资格时,可以考虑评估身体虚弱(5种可能的症状中的3种,包括过去一年内无意中体重减轻≥10磅,肌肉损失,疲劳,行走速度慢,体力活动水平低)(Class IIb,Level of 证据:C)。1.4.4。 机械循环支持桥接候选人 对具有潜在可逆或可治疗的合并症如癌症,肥胖,肾衰竭,烟草使用和药物不可逆性肺动脉高压的患者,应考虑使用机械循环支持,随后进行重新评估以建立候选人资格(IIb类,证据水平:C)。1.5。 烟草使用,药物滥用和候选人的社会心理评估1.5。 烟草使用,药物滥用和候选人的社会心理评估1.5.1。 烟草使用关于戒烟和减少环境或二手接触的重要性的教育应在移植前进行,并在移植前和移植后阶段继续进行(I级,证据水平:C)。将吸烟视为移植的相对禁忌是合理的。 在过去6个月内主动吸烟是移植后预后不良的危险因素(IIa级,证据水平:C)。1.5.2。 药物滥用如果正在考虑移植,最近(24个月)有酗酒史的患者可以考虑采用结构化康复计划(IIb级,Level证据:C)。残留活性药物滥用者(包括酒精)的患者不应接受心脏移植(III类,证据水平:C)。1.5.3。 心理评估心理评估应在移植前列出。评估应包括评估患者知情同意的能力、遵守指令(包括药物治疗)以及评估家庭或社区的支持系统(I级,证据水平:C)。智力低下或痴呆可被视为移植的相对禁忌症(IIa级,证据水平:C)。对药物治疗依从性差是移植排斥和死亡的危险因素。 已证明多次无法遵守药物治疗的患者不应接受移植(III级,证据级别:C)。1.5.1。 烟草使用持续不断的批准。持续不断的批准。1.5.2。 药物滥用持续不断的批准。持续不断的批准。1.5.3。 心理评估持续不断的批准。任何社会支持被认为不足以在门诊病人中获得合规护理的患者可能被认为具有移植的相对禁忌症。心脏移植对于患有严重认知行为障碍或痴呆(例如,自我伤害行为、无法理解并与医疗保健合作)的患者的益处尚未确定,有可能造成伤害,因此不能推荐心脏移植(IIa级,证据水平:C)。持续不断的批准。1.6网格筛查指导和系列移植前评估 在纸上看到网格1.6网格筛查指导和系列移植前评估在纸上看到网格1.7 动态列表和新的捐助者分配算法应该持续评估门诊非门静脉-依赖性治疗依赖性门诊患者的最大药物治疗和器械治疗,包括植入式心脏复律除颤器(ICD)或双心室起搏。这些患者必须每3-6个月重新进行一次心肺运动试验评估,以评估其对治疗的反应,如果他们有显着改善,他们可能是退出移植的候选人(I级,证据水平:C)。应考虑重新设计的分配算法,允许在较大地理区域内对较高状态患者进行优先级排序(在可接受的安全缺血时间限制内)。这种做法可以通过为高敏度人群及时提供更多的心(I级,证据水平:C)来减少等待名单上的人数死亡。1.7 动态列表和新的捐助者分配算法在合适的情况下,应该持续评估门诊患者,非活动性、非变力性治疗依赖状态下的最大药物治疗和器械治疗,包括植入式心脏复律除颤器(ICD)或双心室起搏。必须以3-6个月的间隔重新评估这些患者的心肺运动试验和心力衰竭生存预后评分,以评估他们对治疗的反应,如果他们有显着改善,应考虑退出移植名单(I级,Level 证据:C)。删除由于获得供体困难,导致等待时间过长和等待名单死亡率增加,可能会考虑对高致敏患者进行更高的优先级排序(Class IIb,证据水平:C)。1.8再移植对于那些患有难治性心脏移植物功能障碍的严重CAV患者,没有持续排斥反应的证据,应进行再移植(IIa级,证据水平:C)。1.2使用心力衰竭生存预后评分心力衰竭生存评分(HFSS)已被用于预测动态心力衰竭患者的发病率和死亡率。已经评估了他们在指导卧床患者HT列表中的有用性。建议:心衰患者的生存预后评分可以与心肺运动试验一起评估,以确定患者的预后和移植指南。根据西雅图心脏衰竭模型(SHFM)计算的<80%或HFSS在高风险到中等风险范围内估计的1年生存率应被视为合理的移植切入点(Class IIb,Level 证据:C)。使用风险评分来帮助临床医生做出治疗决策的风险已经增加,尤其是随着机械循环支持(MCS)的各种风险模型的引入。SHFM和HFSS已被评估为指导HT列表的工具。值得注意的是,发现SHFM可能低估了需要紧急移植的1年危险性,心室辅助装置(VAD)或晚期心力衰竭患者死亡率被考虑用于移植和某些特殊人群。需要紧急移植的中等风险,VAD或SHFM评估的死亡率,增加峰值VO2可能有助于改善风险分层和辅助移植决策.HFSS与单纯CRT,CRT-D或ICD的心力衰竭患者的回顾性研究中的VO2峰值进行了比较。 HFSS能够区分1年内低或中等死亡风险患者的能力。在进行移植评估的患者中,将两种风险评分相结合,单独评估风险评分在预测无事件生存方面的效果。这些风险评分可能有助于临床医师区分哪些患者应列入移植。然而,每个风险评分的固有限制需要牢记在心。建议:仅根据心力衰竭生存预后评分标准列出患者不应进行(III级,证据水平:C)。1.3。 诊断性右心导管术的作用右心导管术(RHC)仍然是评估和维持HT候选人的重要测试。 以下更改与重复测量的时间有关。建议:应对所有成人候选人进行RHC准备列入心脏移植并定期进行移植(I级,证据级别:C)。 定期RHC不提倡儿童常规监测(III级,证据水平:C)。有一致意见认为,RHC应该定期进行,因为医疗团队认为它已被指出,并且某些患者的年度评估可能在一段时间内过长。在之前的指南中,建议时间周期为3到6个月; 然而,在这个时候,我们认为计划应该根据情况个体化(在初始RHC时出现肺动脉高压,心力衰竭持续稳定,目前左心室辅助装置[LVAD]支持)。RHC需要在儿童中逐一考虑,并且常规的定期监测通常不被提倡,除非指出临床改变的证据。建议:如果药物治疗未能达到可接受的血流动力学,并且LV不能用机械辅助装置(包括主动脉内气囊泵(IABP)和/或LVAD)有效地改善,则合理地推断肺高血压是不可逆的。 植入LVAD后,应在36个月后重新评估血流动力学,以确定肺动脉高压的可逆性(IIA类,证据水平:C)。药物治疗无效的肺血管阻力升高(PVR)可能是HT的禁忌症,取决于严重程度。VAD已用于PVR难治性升高的患者。研究人员在2项独立研究中表明,该策略可以成功地将PVR降低到心脏移植安全的范围内,更重要的是,两组作者早在1个月就报告了一些益处,但可能需要长达3至6个月才能达到最大的可逆性。 因此,为了充分确定VAD植入后的可逆性,重要的是要留出足够的时间来进行治疗。1.4。 合并症及其对HT的影响为了改善移植后结果,评估和处理合并症是必不可少的。在本节中,根据当代实践修改年龄、肥胖和肾功能问题。本指南还讨论了MCS系统在合并症患者及其影响中的应用。1.4.1(a)年龄建议:仔细选择年龄>70岁的患者可考虑进行心脏移植(IIb类,证据水平:C)。Goldstein等报道了在美国仔细评估和接受HT治疗的71岁以上人群心脏移植的结果。 这些患者从这种治疗中受益,排斥反应少,但死亡率高于稍年轻的患者。>70岁以上患者正在进行移植的大多数项目都是这样做的,既有特定的捐献者标准,也有受者标准。因此,表明使用“另类分配”计划的必要性被认为是不必要的,并且增加了混淆风险。尽管如此,当地制定移植资格年龄上限的政策应纳入当地器官可用性和质量的范围内,以保持可接受的移植结果和合理机会移植所有列入的患者。1.4.1(b)肥胖建议:移植前体重指数(BMI)>35 kg / m2与心脏移植后的预后不良有关。对于这类肥胖患者,推荐在心脏移植列入之前减肥达到≤35 kg / m2的BMI是合理的(IIa级,证据水平:C)。自2006年以来,已有多篇报道发表了关于BMI对肥胖后BMI的影响的指南。肥胖范围内的BMI<35 kg / m2之间的关系并未令人信服地与移植后死亡率增加有关。然而,那些体重指数为>35 kg / m2的患者的等待时间较长,找到合适供体的可能性较小,并且在一些报道中,移植后发病率和死亡率增加。根据这些数据,该指导方针已经修改为建议患者达到BMI≤35 kg / m2的入组。由于BMI是最常用的参数,因此我们选择从指南中删除<140%理想体重的百分比。1.4.2(a)糖尿病建议:尽管最佳的努力,尽管最佳的努力,终末器官损伤(非增殖性视网膜病变除外)或持续性血糖控制不良(糖化血红蛋白[HbA1c]>7.5%或58 mmol / mol)的糖尿病是移植的相对禁忌症(IIa类 ,证据水平:C)。添加了血糖58 mmol / mol和HbA1c值是全面和国际相关的。1.4.2(b)肾功能建议:应根据最佳药物治疗的估计肾小球滤过率(eGFR)或肌酐清除率评估肾功能。肾功能异常的发现应进一步研究,包括肾脏超声检查,蛋白尿评估和肾动脉疾病评估,以排除内在的肾脏疾病。考虑存在不可逆的肾功能不全(eGFR <30 ml / min / 1.73 m2)是单独HT的一种严重指征(IIa级,证据级别:C)。在HT后,肾功能障碍继续发挥重要作用。更多的时候,委员会被迫单独作出决定,心肾移植或完全推迟移植。不幸的是,确定不可逆肾功能障碍所需的测试或配方尚未完全阐明,有几种流行公式来测量eGFR。在目前的指南中,肾功能测量值eGFR降低至<30ml / min / 1.73 m2,被认为是HT的相对禁忌症。1.4.2(c)脑和周围血管疾病建议:临床上严重的症状性脑血管疾病(CVD)可被认为是移植的禁忌症。当其存在限制康复和血运重建不是一个可行的选择时,外周血管疾病可被认为是移植的相对禁忌证(IIb类,证据水平:C)。脑血管意外是移植手术后的一种破坏性并发症,可以大大改变生活质量和生存率。先前的指南在其声明中包括“不适合血运重建”。然而在回顾这些数据时,我们无法确定移植后风险是否确实可以改变发生脑血管事件的患者。Patlolla等对现有登记中的1,078例患者进行了检查,发现有症状的CVD患者在长期随访期间,其移植后卒中风险和功能衰退风险均高于其他变量,但不是死亡。本研究患有错误分类的可能性,事实上一些患者可能已经经历了血运重建,这可能已经改变了他们的风险,但它仍然是未知的。 由于这种特殊的不确定性,关于心血管病的陈述得到了修正,关于外周血管疾病的建议保持不变。1.4.3风险性评估风险性在心力衰竭中的作用最近已经被研究并且值得讨论,特别是当我们考虑老年患者进行心脏移植时。建议:在评估候选人时,可考虑评估身体虚弱(5种可能的症状中的3种,包括过去一年内无意中体重减轻≥10磅,肌肉损失,疲劳,行走速度慢,体力活动水平低)(IIb类, 证据水平:C)。脆弱是一种临床上可识别的疾病,伴随轻度压力源引起的多种生理系统中年龄相关的储备和功能下降的脆弱性增加。并非所有老年人都虚弱,但符合定义的人可能至少有5种可能症状中的3种,包括无意的体重减轻(过去一年≥10磅),肌肉损失,疲劳,行走速度慢以及体力活动水平低。脆弱的存在增加了心力衰竭资源的使用。注意到LVAD植入的候选者在被诊断为脆弱的患者中会对结果产生不利影响作为HT列表的标准,需要采取一些脆弱措施。已经研究了几种不同的评估工具,从握力测试或步态速度到问卷调查或两者结合。一些方法可能耗时且难以执行,而其他测量方法如步速较慢,很容易应用。但是,缺乏标准化使得将脆弱性作为列名的明确标准非常困难。其他关于脆弱性的值得关注的问题在Flint等人的心力衰竭和VAD候选人的背景下进行了讨论。该研究组引起人们注意可能对高级治疗产生反应的虚弱的可能性,例如LVAD与脆弱无应答到这样的演习。 因此,我们目前无法为这个不断发展的指标提供更高级别的推荐。1.4.4 MCS桥接候选人建议:对于有潜在可逆或可治疗的合并症如癌症,肥胖,肾衰竭,吸烟和药物不可逆性肺动脉高压的患者,应考虑使用MCS,随后进行重新评估以建立候选人(IIb级,证据水平 : C)。MCS作为候选人的桥接已被用于许多上述合并症。在肺动脉高压的情况下,可以使用西地那非或米力农等药物辅助治疗,但数据力度太弱,无法提供建议。患者未能达到最佳的心力衰竭治疗,但在考虑使用前需要更长的时间移植候选人可能受益于MCS。肥胖患者已经与MCS搭桥,但通常单靠该装置不足以达到减肥目标。较新的连续流装置在单独植入时与体重减轻或潜在的体重增加相关。尽管这些患者可以进行手术,但与非肥胖患者相比,他们经历更多的感染并发症和需要重复手术。 有些计划将MCS与减肥手术结合起来,以达到所需的减肥效果。MCS改善肾功能不全的应用取得了不同的结果。在某些情况下,肾功能改善,包括可能需要临时肾替代治疗或植入后透析的患者。支持VAD后肾功能改善的患者通常在HT后维持肾功能。然而,大部分患有严重肾功能障碍的患者在植入时或手术后发病率和死亡率均显着增加。这些患者中的大多数不能存活到移植并且死亡率高达3倍。1.5候选人吸烟,药物滥用和社会心理评估1.5.3心理评估建议:任何对社会支持认为不足以在门诊病人中获得合规护理的患者都可能被认为具有移植的相对禁忌症。HT在患有严重认知行为障碍或痴呆(例如,自我伤害行为,无法理解和配合医疗护理)的患者中的益处尚未确定,有潜在危害,因此HT不能被推荐 对于这个亚组患者(IIa级,证据水平:C)。建议的修订注重于能够实现充分的遵守和遵守移植后的医疗管理综合计划,而不是仅仅关注智力地位。有人争辩说,智障患者有足够的社会支持可能被认为是合理的移植候选人,只要没有任何其他禁忌证在完整的候选人评估后。尽管文献中关于痴呆患者HT的危险尚不清楚,我们认为在这样的清单环境中进行移植有可能造成伤害,从而不能合理安全地提供有效的医疗护理。1.6筛选网格和系列移植前评估指南没有改变这个网格; 但是,每个程序都可能需要根据新的一般和特殊考虑更新其协议网格。1.7动态列表和新的捐助者分配算法建议:应根据最大药物和器械治疗(包括ICD或双心室起搏,适当时)持续评估门诊病人,非动态、非肌力药物依赖性状态的患者。这些患者应该以3-6个月的间隔重新评估心肺运动试验和心力衰竭生存预后评分,以评估其对治疗的反应,如果他们有显着改善,应考虑退出(I级,Level 证据:C)。在初始评估中心力衰竭预后评分的新角色也适用于动态列表; 因此,预测评分评估被添加到动态列表推荐中。对于敏感患者的再移植和优先级列表是2006年指南中未提及的2个领域,并且肯定需要增加。但是,需要提及优先级的一揽子分配算法是不必要的,因此删除了有关该方面的指导原则。建议:由于难以获得导致等待时间过长和等待名单死亡率增加的供体(IIb类,证据水平:C),因此可以考虑对高度敏感患者进行更高的优先次序。移植前致敏是心脏移植中一直存在的问题。最新的ISHLT登记报告显示,13.8%的HT受体的升高组反应性抗体(PRA)检测定义为> 10%。发表的报告一致支持循环抗体升高与死亡率、排斥和移植后期心脏移植血管病变(CAV)的发展以及移植前阶段的等待时间和死亡风险增加。通常,这些患者更可能是女性,有VAD、接受输血或曾经有过手术,其中一些手术涉及导致抗体产生增加的材料,例如先天性心脏手术。2010年,加拿大心脏移植网络通过为那些PRA升高(cPRA)> 80%或cPRA> 20%的患者制定4S优先级类别来解决致敏患者等待时间更长的顾虑,其中3次未能获得由于虚拟交叉配型呈阳性,因此加拿大心脏移植网络已将4S类别修改为仅包括cPRA> 80%的患者,标准化cPRA的计算,确定了不可接受的抗原,并消除了使用潜力4S上市标准的项目将尽快接受捐助者,尽管有积极的虚拟交叉匹配。Kfoury和Kobashigawa在一篇社论中提出了一些关于这一战略的担忧。这些问题的核心是确定不可接受的抗体和不使用抗体滴度的方法,确定预成型抗体的存在是否真正表示的困扰问题,最后是脱敏的概念,包括使用什么方法,以及多长时间。在2009年移植前致敏的共识中,一致认为循环抗体的定量测定应与cPRA一致进行。尽管进一步的辩论继续探讨并最终解决移植前候选抗体中不可接受的抗体的适当方法,但减少不能进行桥接治疗的病人(如MCS)的等待时间的方法可能有助于将这些移植物移植到患者中。在美国可以使用例外政策来改善敏感患者的列表状态。在这方面,这种例外情况适用于器官采购组织(OPO)内的潜在捐助者,并且必须得到OPO和OPO内其他移植中心(而不是区域范围)的同意。这是一个复杂的问题,它是重要的是评估各区域的分配系统,以便为高度敏感的HT候选人提供优先排序。重要的是,敏感化的定义需要在各个计划之间进行标准化,以使这些系统的解释具有意义。1.8再移植建议:对于那些患有难治性心脏移植物功能障碍的严重CAV患者,没有持续急性排斥反应的证据,应进行再移植(IIa级,证据水平:C)。心脏再次移植仍然是所有成人移植中的一小部分,约占所有移植的3%。虽然近期的结果有所改善,但再移植仍保持在1年最高死亡率组,并且也是长期预测的重要死亡指标。更为引人注目的发现是,注册数据中再次移植的死亡率在30天时为18%,在90天时为22%。即使在小儿患者中,再次移植与原发性HT相比,长期死亡率更差(63%,46 %和26%,分别为5年,10年和20年的72%,60%和42%; P<0.001)。2007年约翰逊等人就再次移植的适应症达成了共识。有人认为,根据现有资料,有缺血或心力衰竭症状的慢性重症CAV,没有症状但有中度至重度左心室功能障碍的CAV或没有主动排斥证据的症状性移植物功能障碍的发生是再次移植的适当适应症。有人提出,在前6个月内再次移植,特别是以免疫并发症为主要原因,充满高风险。其他系列证实了这种早期高风险。有关儿童HT的说明:虽然儿童中所有HT的近一半都是为冠心病而进行的(在第四节中已有介绍),但应注意的是,对于传统的适应症,如特发性扩张型心肌病,在儿科人群中进行移植的一般考虑因素不同。例如RHC在儿童中并不常用,许多中心使用超声心动图衍生的血液动力学参数。 HFFS尚未在儿童中得到验证,因此不适用。同样某些MCS支持(如IABP设备)未被使用。 因此,随着这些指导原则被转化为年轻患者,需要谨慎行事。第二节(特殊考虑):限制性和浸润性心肌病少量但实质性比例的晚期心力衰竭患者受到表现出不以LV扩张和运动功能减退为特征的表型的疾病的影响,并且通常对传统药理学和装置治疗无反应。这些疾病包括肥厚型心肌病(HCM),限制性心肌病(RCM),致心律失常性右心室发育不良/心肌病(ARVD / C)和浸润性心肌病。后者包括心脏淀粉样变性患者,其中最近开发的疾病特异性治疗可以解决疾病全身表现的进展。对这些患者的丙型肝炎,治疗策略和HT适应症需要具体的考虑和建议,将在本节中讨论。2.1。 限制性心肌病建议:2.1.1:重症心力衰竭症状的RCM患者(纽约心脏协会功能分类III-IV)应参照HT评估(I级,证据水平:B)。2.1.2:评估HT的RCM患者应进行完整的诊断性检查,以阐明病因(浸润型与特发性)并排除缩窄性心包炎(I级,证据水平:C)。2.1.3:将RCM患者列入心脏移植等待名单的决定应考虑具体的预后指标(LV收缩功能障碍、心房扩大、肺动脉高压和低心输出量的存在和程度)(I级, 证据级别:B)。2.1.4:在RCM中,LVAD作为移植桥接的有效性和安全性不能作为标准程序推荐。在高度选择的病例和有经验的中心中,可考虑使用LVAD或全人工心脏的MCS(类别IIb,证据水平:C)。RCM是一种心肌疾病,其特征在于心室的刚度增加导致舒张期充盈受损,通常伴有收缩功能的保留或轻度降低,双侧扩张和非扩张的心室。这种功能和形态学模式可以与大量的包括高血压、冠状动脉疾病和心包疾病在内的非心肌疾病,在考虑这些患者进行HT之前,所有这些都应该在诊断检查时排除。在本节中,我们重点关注浸润性心肌病患者,包括淀粉样变性;存储疾病,如安德森法布里病,血色病和糖原病;炎性心肌和心内膜心肌疾病如结节病;和特发性RCM,所有这些都会损害心肌舒张功能。尽管所有HT受者中少数受试者中接受HT的RCM患者比例稳步增加,从20世纪90年代初的0.7%增加到21世纪初的2.2%。与继发于DCM的心力衰竭相反,没有任何医学或器械治疗已被证实可以改善RCM患者的预后。此外,因为RCM患者容易出现地高辛毒性,经常出现血管扩张剂常发生低血压,并且由于左心室舒张压-容积关系陡峭,利尿剂常常导致肾前性氮质血症,因此对症治疗常常效果不佳。由于这些特点,HT 可能是改善RCM患者预后的唯一治疗选择。来自儿科登记处的观察表明,RCM的诊断与较差的生存率和较高的移植需求相比较,DCM或HCM相关。在其他登记系列中,RCM HT受者在1年、5年和10年的生存率类似于非小细胞肺癌 RCM患者,除了那些患有淀粉样心脏病和放射治疗引起的RCM的患者。病因。对RCM患者进行全面的HT评估是必需的,因为特定的病因不仅可能与HT的亚最佳风险/收益比相关,而且可能要求替代疗法或确定HT的相对或绝对禁忌症。除了淀粉样变性患者,需要下面详细介绍的具体方法外,RCM病因学调查可能会鉴别受益于靶向治疗的患者(例如Anderson-Fabry病的酶替代药物和结节病和免疫抑制治疗中的结节病和心内膜心肌纤维化)可能会改变移植后的结果(即糖原储存疾病)。鉴别心包缩窄的患者,应考虑心包切除术,在移植前评估中也很重要。心血管疾病以心脏病为主的系统性疾病可考虑用于HT,同时要考虑到非心脏监测必须规划治疗基础疾病的损伤进展和移植后策略(这种情况下的典型例子是淀粉样轻链[AL]淀粉样变和结节病)。在RCM表型的继发形式中,由于家族性血色沉着病或重型地中海贫血导致的心肌铁超负荷已被报道为HT的散发性指征,并具有可接受的结果。值得注意的是,在肝脏受累的情况下,应考虑联合心脏-肝脏移植。采用铁螯合剂的当代疗法可有效减少器官铁沉积,并有望减少血色素沉着症患者的移植需求。对于接受血色素沉着症移植的患者维持铁还原治疗很重要,因为如果不这样做可能导致移植后复发性铁沉积。预后分层。虽然目前可用的证据不允许风险分层方案,但在表2中,我们提供了与不良预后相关的典型RCM特征列表。其中,反应性肺动脉高压是一种常见的发现,不仅与移植前预后有关,而且还发现早期移植失败和不良移植后结局的高风险。典型的RCM特征是长期升高的心室充盈压,触发PVR升高,其特征往往在于低肺输出量和低心输出量。这种血管收缩可能导致肺血管重塑和固定的肺动脉高压,这将禁止HT。因此,一些儿科中心认为肺动脉高压的发展是无论心力衰竭症状如何均可预防不可逆肺血管收缩发作的指征,而其他人则指出肺动脉高压在决定生存率方面的重要性。在等待名单上的患者中应定期评估右心血流动力学,积极使用肺血管扩张剂(例如静脉硝酸盐或吸入一氧化氮),包括具有正性肌力药效的药物(例如米力农),以确定不可逆转的发展肺血管收缩。由于长期存在右心衰竭,对肝脏异常,特别是晚期肝纤维化和肝硬化的更近距离评估可能有用。由于肝纤维化程度或肝硬化的存在可能对移植后风险预测有帮助,所以肝活检时应考虑有肝储备有限的RCM患者,尽管缓解了充血,但持续性肝功能障碍证明了这一点,其方式类似于对CHD,特别是那些有Fontan循环的患者(在第四节中讨论)。表2限制性心肌病存活率差的预后标记诊断时肺充血心绞痛或缺血性心电图检查结果左心房内径>60毫米男性活性肺动脉高压左心室缩短分数减少舒张末期后壁厚度增加来自Webber等人,Ammash等人和Murtuza等人机械循环支持。连续流动植入式LVAD已在扩张型LV患者中进行了大量测试,目前在RCM或HCM患者中未显示。一个研究中心描述了4名RCM患者使用LVAD植入物,4名患者使用HCM。LVAD植入物的使用在技术上具有挑战性,不能作为RCM患者的标准程序推荐,并且只能由经验丰富的大中心在特定情况下使用。总人造心脏或体外或体内双心室支持,可能是高选择的RCM患者在有经验的中心进行MCS桥接的替代选择。缺乏有力的数据支持这些患者常规植入式机械装置的安全性,这进一步强调了对作为HT候选者的RCM患者的及时转诊,列表和优先次序的需求。2.2。心脏淀粉样变性建议:2.2.1在心血管和血液学团队之间建立合作关系的有经验的研究中心,可考虑选择因AL淀粉样变性而不适合进行疾病特异性治疗的心衰患者。应从HT恢复后尽快计划自体干细胞移植(ASCT)(IIA级,证据水平:B)。2.2.2心脏转氨素相关(TTR)淀粉样变性患者可考虑使用HT。家族性TTR心脏淀粉样变性患者应考虑在心脏病学,肝病学和神经科团队之间建立合作关系的经验中心进行心脏和肝脏联合移植(Class IIA,证据等级:B)。2.2.3当考虑AL淀粉样蛋白患者用于连续HT / ASCT(AL患者)或TTR淀粉样蛋白患者用于HT或联合HT与肝移植时,必须仔细评估心外器官对淀粉样蛋白的累及。严重的心脏外淀粉样器官功能障碍应被视为治疗HT的禁忌证(IIA级,证据水平:B)。淀粉样变性病是由在几种器官系统的细胞外基质中积累的错误折叠或错误组装的蛋白质诱发的疾病家族。几种类型的淀粉样蛋白可以渗透心脏,导致RCM表型,伴有进行性舒张和收缩功能障碍,心力衰竭和死亡。包括HT或联合同时肝移植或随后的ASCT的治疗策略取决于淀粉样蛋白亚型以及心脏和全身受累的程度。淀粉样蛋白亚型的准确诊断和分类是必需的。淀粉样蛋白渗透心脏的2种最常见亚型是:(1)来自浆细胞惰性克隆的免疫球蛋白AL淀粉样蛋白衍生物;(2)TTR淀粉样蛋白。TTR淀粉样变性包括2种疾病:由突变TTR的错误折叠衍生的家族性疾病和由野生型运甲状腺素蛋白(老年性系统性淀粉样变性[SSA])的错聚的非遗传疾病。TTR是一种由肝脏合成的转运蛋白,传统上它是系统性家族性TTR患者移植策略的最初目标。更罕见的是,其他前体蛋白质,如载脂蛋白A1可引起心脏淀粉样变性。预后分层。预测心脏淀粉样蛋白患者从等待入组到供体心脏的可用性的存活表现出重大挑战,因为患者数量很少,并且在等待列表时其临床表型变化。看起来作为主要病因的心脏淀粉样变性的等待名单死亡率可能比特发性DCM患者的死亡率高3倍。然而,AL和TTR之间存在明显差异。Rapezzi等显示,与野生型TTR相比,AL淀粉样蛋白患者的2年生存率(63%)显着低于突变TTR(98%)和100%生存率。与AL淀粉样变性不同,TTR心肌病缓慢进展且临床耐受良好,直至出现明显的心室壁增厚,舒张功能障碍和传导疾病。更具体地说,在具有ASCT策略的HT等待名单上的AL淀粉样蛋白患者显示35%至42%的死亡率。总体而言,一旦淀粉样蛋白患者出现症状,疾病进展迅速且恶化并导致心脏相关性死亡。在梅奥诊所组的关键研究中,AL患者已经清楚地描述了患者的预后分层,根据脑钠肽(BNP)和肌钙蛋白T的水平确定了心脏受累的I至III期。最近Wechalekar等进一步分层分期III期患者基于BNP和收缩压(表3)。虽然不是确定性的,但这些生物标志物可指导AL患者的HT策略转诊,而很少数据支持其在TTR患者中的效用。试图预测受心脏TTR淀粉样蛋白影响的患者的结局的部分问题是高度可变的临床表现。除典型的RCM特征外,TTR患者的心血管预后还取决于原纤维类型(野生型与突变型)、特异性突变、发病年龄以及碎裂型与全长型纤维。TTR淀粉样变性表现为惰性与最近的心脏AL淀粉样变性相比,目前对V122I突变的描述已经对这种方法提出了挑战。与其他TTR基因型相比,发现这组患者的心脏死亡风险不成比例:在16个月期间,该突变为73%,而野生型TTR的受试者为22%(p = 0.03)。此外,V122I突变与更大程度的心脏受累和住院有关。表3淀粉样蛋白轻链淀粉样变性中心脏参与的预后分层标准阶段标准I期NT-proBNP<332ng /L和肌钙蛋白T<0.035μg/LII期NT-proBNP>4332ng/L或肌钙蛋白T>40.035μg/LIII期NT-proBNP>4332ng/L和肌钙蛋白T>40.035μg/ L低风险第三阶段中级风险阶段III高风险阶段IIINT-proBNP 332至8,500ng/L和SBP>100mmHgNT-pro BNP> 8,500 ng / L或SBP < 100 mm HgNT-pro BNP>8500ng/L和SBP<100mmHgNT-pro BNP,N末端激素原脑利钠肽; SBP,收缩压。改编自Dispenzieri等人和Wechalekar等人。HT评估。回顾性分析和小型前瞻性系列研究证实了接受ASCT的AL淀粉样蛋白患者的器官受累的预后影响。必须彻底评估淀粉样蛋白受累的重要系统包括胃肠器官(胃、肠、肝脏),肾脏,自主神经系统,肺和胸膜以及凝血系统。局部淀粉样蛋白在皮肤、膀胱和输尿管,喉或结膜中的存在通常对有关适合移植的决定影响较小。评估淀粉样蛋白参与潜在的HT/ASCT受者必须包括评估轻链浸润的解剖程度和轻链蛋白对器官功能的功能影响。表4回顾了评估AL淀粉样蛋白患者的器官特异性测试,以及为了评估心脏移植候选者而进行的常规研究。在这些器官中的几个器官的淀粉样变性的功能效应中,必须考虑患者血液动力学折中的程度。可能有必要优化患者血流动力学,有时使用侵入性血流动力学测量,准确评估淀粉样蛋白浸润和心力衰竭对患者心外器官功能障碍的相对贡献。表4心外器官淀粉样蛋白轻链淀粉样蛋白参与的评估器官系统 筛检肺脏 肺功能测试,包括动脉血氧测定,扩散能力 胸部X线成像和计算机断层扫描评估间质性疾病,积液 胸腔穿刺术可能有必要区分淀粉样变性与心力衰竭的表现胃肠道 营养评估,包括血浆前白蛋白、白蛋白 食管胃十二指肠镜检查,结肠镜检查评估出血通过随机活检评估淀粉样蛋白沉积用胃排空研究评估肠蠕动肝脏 血清碱性磷酸酶,胆红素 碱性磷酸酶> 1.5倍,在没有充血的情况下,正常上限应提示肝活检以评估门静脉和实质淀粉样沉积。 单独血管沉积的存在不应被视为HT / ASCT的禁忌症肾脏 测量肌酐清除率或eGFR 24小时尿蛋白排泄 无eGFR或肌酐清除率<50ml / min / 1.73 m2失代偿性心力衰竭或尿蛋白排泄> 0.5 g / 24小时应提示肾活检以评估肾淀粉样蛋白负荷血凝功能 因子X和凝血酶时间 ASCT后严重(<25%)X因子功能缺陷患者的生存率<50%ASCT,自体干细胞移植; eGFR,估计的肾小球滤过率; HT,心脏移植。此外,在评估患者的候选资格时,必须考虑HT的影响,包括手术前和术后对免疫抑制的需求。例如,虽然肌酐清除率<30ml / min / 1.73m2的患者可能被认为足够用于ASCT,但HT后必需钙调神经磷酸酶抑制剂的作用表明需要进一步肾脏评估,如表4所示。一般来说,与多发性骨髓瘤相关的心脏淀粉样变性患者不考虑HT/ASCT,因为他们在ASCT后的预后不如原发性淀粉样变性患者。在对心脏淀粉样蛋白患者进行HT / ASCT评估时,应评估骨髓瘤标志物如高钙血症,骨髓抽吸物差异> 30%的浆细胞,并在骨骼检查中存在裂解性病变。HT/ASCT在诊断多发性骨髓瘤的患者中的表现完全取决于骨髓穿刺活检的差异,此时存在争议。AL淀粉样变的移植策略。HT单独用于心脏AL淀粉样变患者的最初结局随ASCT的发展而改变,用于治疗AL淀粉样变性。Dispenzari等和Skinner等证实,ASCT在适当的候选人中导致中位存活期约5年。这些选定的成功以及单独应用ASCT对心脏受累患者的局限性已经导致在选择的患者中使用系列HT和ASCT,其中心力衰竭是其淀粉样疾病的主要表现。预计进行HT的AL心脏淀粉样蛋白患者在ASCT后具有极好的预后,类似于最初无心脏介入的患者。在小系列中,这种高度选择的方法的长期(5年)生存率约为60%。HT/ASCT后最常见的死亡原因是轻链产生和终末器官疾病和功能障碍的复发(包括心脏复发)。关于HT术后ASCT的时机有几点考虑。轻链产生的停止对预防心外器官功能障碍的进展至关重要,在HT后早期有利于ASCT。ASCT诱导治疗期间发生的强烈免疫抑制表明ASCT之前患者的背景免疫抑制相对较低,以将感染风险降至最低。因此,在报告的HT系列中,ASCT延迟了6至8个月。包括细胞毒性药物与蛋白体抑制剂和免疫调节剂的组合的新治疗算法可以代表对选定患者的AL淀粉样变性的确定性治疗,并且毒性低于ASCT。TTR淀粉样变性移植策略。沉积在TTR淀粉样蛋白多个器官中的变体TTR蛋白主要在肝脏中产生。针对TTR淀粉样蛋白进行的肝移植防止了大部分该蛋白质的产生并且在大多数患者中有效地阻止了全身表现的进展。特别是,伴有Va130Met相关ATTR的患者,其神经系统症状突出,全身表现显着改善。因此,HT可用于治疗适当移植候选者中TTR淀粉样蛋白的心力衰竭表现。 心脏和肝脏联合移植与良好结果相关,存活率与单用HT相当。 Mayo Clinic最近对经验的综述显示,TTR淀粉样蛋白联合心脏和肝脏移植的5年生存率为75.8%(n = 18),与单用HT相似。此外,来自合并的心脏接受者的多米诺骨牌肝脏捐献是安全的并且已经消除了有限供体器官库的负担。实际上,没有额外的捐赠者肝脏被从池中取出。以心脏病为主要表现的老年受者可能单独受益于HT,但年轻人应考虑联合心脏-肝脏移植以防止疾病的全身发展以及有效治疗心力衰竭的表现。 非家族性TTR淀粉样变性或SSA通常影响老年男性,但偶尔可能在表现出RCM / HCM表型的年轻年龄时表面出现。心脏通常是受淀粉样变性影响的唯一器官,且淀粉样蛋白的系统性表现不典型。因此孤立的HT可以被认为是对符合SSA诊断标准的心脏移植患者的适当治疗。2.3肥厚型心肌病和致心律失常性右心室发育不良一般而言,列出的适应症与一般心肌病相似; 然而,HCM的独特表现需要特别的建议。一般来说,致心律失常性右心室发育不良是一种罕见的诊断,难以表征,并且没有具体的建议。因此,这个实体只能进行最低限度的讨论。建议2.3.1:对于HT而言,应考虑患有严重心力衰竭和非阻塞性HCM的患者,其他治疗干预措施不适合其他治疗措施。应特别注意LV扩张和收缩功能障碍患者(I类,证据水平:B)。HCM中最先进的心力衰竭形式是末期HCM,其发生在一小部分非阻塞性疾病患者(流行率3%)中。心力衰竭的进展与转换为收缩功能不全(LV射血分数<50%)有关,从小心室和肥厚状态转变为大量LV重塑(包括LV壁变薄,腔增大和收缩功能障碍),这可以模拟扩张型心肌病。这些患者的临床过程是变化和不可预测的,一些患者在收缩功能障碍出现后多年仍保持良好的代偿(甚至无症状)。偶尔,非梗阻性HCM和保存的收缩功能的患者可能因舒张功能不全而发生严重难治性心力衰竭,并成为HT的候选人。据报道,HCM诊断与终末期HCM之间的时间间隔为4至10年。年龄和受影响家族成员是死亡或需要移植的独立危险因素。HT后的HCM患者(5年75%-100%,10年61%-94%)类似于或可能更多优于其他CVD患者ARVD / C是一种基因测定的心肌疾病,其特征在于肌细胞的纤维蛋白替代物,主要包括但不限于右心室。典型的临床表现以恶性室性心律失常为特征,其通常代表疾病的发作以及 这是致命的结果。与RCM相反,其中大部分受影响的患者可能发展为HT的适应症,在随访期间只有少部分ARVD / C患者需要考虑移植,并且大多数患者有延长从诊断到死亡或移植指征时的疾病过程。同样,左室非紧实代表移植后心脏移植后与遗传有关的并且往往表征不清和被诊断的病理性实体。我们承认这些疾病,但并没有就这些独特的病理实体提供有关移植候选人的具体建议。第三节(特殊考虑):传染性疾病这些指南包括对某些慢性或潜伏感染(包括人类免疫缺陷病毒(HIV)感染,南美锥虫病,结核病,乙型肝炎和丙型肝炎病毒(HBV和HCV)感染)的筛查和管理,以协助医师在HT之前对这些感染进行分类 并在可能的情况下降低HT后重新激活的风险。 还包括接种方案以预防HT之前和之后的感染。3.1人体免疫缺陷病毒建议:3.1.1如果没有积极或先前的机会性感染(进行性多灶性白质脑病或慢性肠隐孢子虫病> 1个月),临床上稳定且符合联合抗逆转录病毒疗法(cART)> 3个月,检测不到HIV RNA,并且CD4>4200个细胞/μl> 3个月(IIa级,证据水平:C)。3.1.2在HIV阳性候选人中进行心脏移植的移植中心应该有多学科团队的结构化方案,充分利用药理学专业知识,对免疫抑制剂进行治疗药物监测以及根据需要实验室获得抗病毒药物耐药性测试(I级,证据水平 : C)。3.1.3 HT不应考虑有原发性中枢神经系统淋巴瘤和内脏卡波氏肉瘤病史的病人(III级,证据水平:B)。3.1.4在适当的无病期后,可以考虑带有其他解决肿瘤(包括皮肤鳞状细胞癌,原位肛门生殖器癌和其他实体器官肿瘤)的HIV阳性候选患者(IIb类,证据水平: C)。自引入组合ART(cART)导致HIV感染患者的存活延长以来,HIV感染不再被视为固体器官移植的绝对禁忌症。心血管疾病最近被认为是存活时间更长的艾滋病毒感染者发病率和死亡率的增加原因。 在对超过3,000例成功治疗HIV阳性患者HIV RNA检测不到的分析中,CD4+T细胞计数超过500cells/mm3的患者的死亡率与普通人群的死亡率相似。在这个治疗人群中,死亡的头号死因是CVD,占总死亡率的31%。艾滋病毒阳性患者心血管疾病的发病机制与艾滋病毒感染对血管结构的直接和间接影响有关,并且已被证明与传统危险因素无关。最近的研究表明,艾滋病毒感染强烈干扰了几种细胞靶点的生物学,如巨噬细胞和内皮细胞。另外cART诱导脂质代谢和炎性细胞因子网络的深度紊乱,其直接参与动脉粥样硬化和心血管系统的进行性损伤。在选择的情况下支持HT的新兴结果数据包括使用MCS 在高度专业化的中心的艾滋病病人中。总体而言,大多数中心仍倾向于避开艾滋病病人,这一方面可能需要通过更好的科学交流来改变。然而,CART和免疫抑制治疗的管理极具挑战性,需要采取协调一致的结构化方法。3.2查加斯病(美洲锥虫病)是一种罕见的心肌病病因,导致在疾病流行国家需要HT。由于移民人口和全球化,这现在是一个世界性的问题。因此,所有中心都应制定筛选候选人的方案和移植后监测重新激活疾病的方案。建议:3.2.1应对所有出生在拉丁美洲(中南美或墨西哥)的HT候选人,在拉丁美洲花费大量时间的那些人,那些有拉丁美洲母亲的那些候选人或那些在拉丁美洲使用过未经筛检的血液制品(I级,证据水平:C)。3.2.2血清学检测是否存在感染应使用2种不同形式的血清学检测方法和克氏锥虫抗原制剂进行。因此,最初的阳性检测应该进行确认检测(I级,证据水平:C)。3.2.3检测克氏锥虫感染应立即用苯扎硝唑(一线)或尼福莫西(二线)(I类,证据水平:C)治疗。HT现在被接受为南美锥虫病引起的心力衰竭治疗选择,尽管存在克氏锥虫感染重新激活的风险。这种感染的年复发率很高,从18%到22%不等.对于那些为恰加斯型心肌病患者提供HT的中心,应该可以直接获得直接的寄生虫检测方法。然而,治疗并不赋予免疫力,患者可以在列入移植时重新激活,并且HT患者在随访期间易于多次再激活。急性期感染的诊断通过直接寄生虫学试验来实现,包括全血制剂和浓缩方法。在不确定和慢性阶段,通过血清学试验进行感染诊断。所有这些都具有良好的灵敏度,但不是最佳的特异性,并显示结果的重现性和可靠性方面的显着变化最常用的是酶免疫测定法,间接血凝法和间接免疫荧光法。基于聚合酶链反应(PCR)的测定法已经标准化并且现在是优选的。世界卫生组织建议2个测试用于诊断感染或疾病。如果确诊活动性疾病,我们建议使用抗寄生物药物benznidazole(一线)或nifurtimox(二线)进行治疗。在某些国家,苯并硝唑只能通过中央监管程序获得。例如,在美国,疾病控制中心协调这种使用。3.3结核病建议:3.3.1所有HT候选者应在结核菌素皮肤试验(TST)和/或干扰素-γ释放试验(IGRA)的情况下进行潜伏性结核(TB)感染(LTBI)筛查(I级,证据水平: B)。3.3.2如果一名候选人最近接触过结核病,或胸部X光显示老年结核病(以及治疗不足或不治疗),应获得连续3天的清晨痰或支气管肺泡灌洗标本,以排除活动性结核病(I类,证据水平:B)。3.3.3 IGRA或TST阳性的患者如果耐受,应使用异烟肼进行移植前治疗5-mm硬结。TB阳性IGRA或TST Z 5 mm硬结的TB患者应该至少有1个其他风险因素(近期血清转换的证据,老TB肺部疾病的证据,未经治疗或未得到充分治疗的结核病史,密切接触与一个结核病人在开始异烟肼预防之前)。在异烟肼治疗期间加入吡哆醇(25-50毫克/天)以避免外周神经毒性(I级,证据水平:B)。3.3.4 LTBI的治疗应持续6至9个月,且不应干扰移植的时机。患者应在移植前尽快开始治疗,并在移植后继续参加完整疗程的治疗(I级,Level 证据:B)。HT感染后的TB感染更常见是由于LTBI在接受者中的重新激活,尽管很少可以新获得或实际上从供体传播LTBI。移植前筛查LTBI很重要,因为移植后的相关死亡率高,诊断和管理这种感染所带来的重大挑战。除了详细的结核病暴露史和胸部影像学检查外,移植前评估还应包括TST和IGRA(如果有的话)作为选择的测试。因为只有1%的移植前TST结果阳性的患者会最终在移植后发展结核病,这样的发现不应该延迟移植,并且异烟肼的治疗可以在标准的6到9个月的时间过程中完成。重要的是要注意,推荐使用2步TST,第一次测试后7到10天重复TST(助推效应)。在结核病流行的地区,开始使用异烟肼预防的门槛较高是目前的做法,只有当患者TST≥5 mm且至少有1个其他风险因素时(如近期血清转化),才考虑患者进行预防性治疗, 老年肺病的证据,未经治疗或未得到充分治疗的结核病史,与结核病人密切接触,或接受具有未治疗结核病史的献血者的同种异体移植物。 卡介苗接种疫苗的历史可能会使TST呈阳性,因此不太具体。在这种情况下,IGRA测试是首选。3.4 HCV和HBV感染尽管急性或暴发性HBV和HCV感染是禁忌症,但筛选HT候选者应分为慢性感染或机会性感染,每种感染都有其具体的考虑和风险。已解决的HCV感染由HCV抗体阳性,HCV RNA PCR阴性和具有低再激活风险的正常合成肝功能的临床表型定义。慢性HCV感染由HCV RNA PCR阳性或积极使用HCV抗病毒药物定义。之前不再活跃的HBV感染的特征在于HBV核心抗体(HBc-Ab)阳性和/或HBV表面抗体(HBs-Ab)阳性但仍保持HBV表面抗原(HBsAg)阴性(HBcABpos和/或HBsAB- pos但HBsAg阴性)。慢性HBV感染的候选者定义为HBV表面抗原(HBsAg)阳性或者在HBV抗病毒药物上(表5)。表5乙型肝炎病毒血清学概况的定义HBc-Ab HBs-Ab HBs-Ag IgM HBc-Ab 定义_ _ _ 没有感染_ + _ 接种疫苗+ + _ 解决了HBV感染+ _ + + 急性感染+ _ + _ 慢性HBV感染+ _ _ 解释不清楚; 4种可能性1.解决感染(最常见)2.假阳性抗HBc3.“低水平”慢性感染4.解决急性感染HBc-Ab,乙型肝炎核心抗体; HBs-Ab,乙肝表面抗体; HBsAg,乙型肝炎表面抗原; IgM HBc-Ab,乙型肝炎核心抗原的免疫球蛋白M抗体。改编自:Mast EE,Margolis HS,Fiore AE等; 免疫实践咨询委员会(ACIP)。一项旨在消除美国乙型肝炎病毒感染传播的全面免疫策略:免疫实践咨询委员会(ACIP)第1部分:婴儿,儿童和青少年免疫接种的建议。MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-16):1-31。建议:3.4.1对于已经解决或先前无活性的HCV感染的候选者,HCV RNA PCR检测应在筛选时进行,间隔期为3个月,并在移植时重复(I级,证据水平:C)。3.4.2乙肝病毒感染者或乙肝病毒感染者,应在筛查时进行血清学和DNA病毒载量检测,上市时间间隔为3个月,移植时应重复检测。移植前HBV DNA的全面评估也应包括HBeAg和HBeAB,HBcAB,免疫球蛋白G和M以及丁型肝炎病毒(HDV)Ag,HDV AB和血清甲胎蛋白(I类,证据水平:C)。3.4.3慢性HCV感染患者应确定HCV基因型,大多数患者在积极上市前需要肝活检(I级,证据水平:C)。3.4.4对于慢性HBV感染的患者,应在所有患者中进行肝活检以排除严重疾病(I类,证据水平:C)。3.4.5慢性HCV或HBV感染的患者,肝硬化,门静脉高压症或肝细胞癌的临床,影像或生化征象是HT的禁忌证(III级,证据水平:C)。直到最近,HCV感染与移植后结果降低有关。然而,较新的抗病毒药物已经显着改变了这种疾病的景观。典型的HCV感染治疗包括聚乙二醇干扰素-α和利巴韦林。这导致HCV基因型1或4的患者中有50%至65%的患者出现持续的病毒学应答,而HCV基因型2或3的患者出现75%至80%的患者出现持续的病毒学应答。但是,这些药物有明显的不良反应,心脏衰竭。靶向病毒蛋白的新型直接作用抗病毒药物显示出有希望的结果,在80%至90%的患者中具有持续的病毒学应答,并且没有以前方案遇到的不耐受性。高水平的抗病毒疗效,可接受的安全性以及预期与直接抗病毒药物的免疫抑制方案的相互作用较少将改变我们对未来几年慢性HCV感染和移植的看法。由于不同的治疗反应,确定HCV基因型很重要。在HCV基因型2和3中,应开始抗病毒治疗。如果HCV RNA清除,则应考虑肝活检以确定是否存在严重的肝脏病理。如果活检标本显示轻度至中度疾病,则可以列出移植候选者。如果病毒不能完全用抗病毒治疗清除,只要肝活检标本显示出轻微疾病,患者仍可考虑进行HT移植。该组在移植后的可预测程度较差,并且只能在具有该领域专业知识和可用肝移植的高度专业化中心考虑。对于非基因型2或3,应始终进行肝活检,如果标本显示轻微疾病,则应考虑进行抗病毒治疗。如果在抗病毒治疗后病毒清除,候选人可以列入HT。如果病毒不能用抗病毒治疗清除,并且没有其他禁忌症,那么候选人只能在个案的基础上考虑进行移植,因为这些患者在移植后仍然存在高并发症风险。如果病毒不能用抗病毒治疗清除,并且活检标本的复查显示桥接纤维化,则患者不是孤立性HT的候选者。在HT患者中,尚未解决HBV感染者的再激活风险尚不明确,但从肝脏和肾脏移植数据推断的风险较低(<2%)。应全面实施血清学检测,包括HBsAg,HBsAb和HBcAb 候选人。 如果候选人是HBsAg和HBsAb阴性且只有HBcAb阳性,这可能是假阳性测试或可能代表血清转化窗口中的患者。因此,HBV DNA检测也应在这些个体中进行。只有HBsAb的候选人最有可能接种疫苗,应视为未感染。 慢性感染的HBV病人用低病毒载量治疗可以评估HT,但只能在肝病和HT联合建立项目的中心进行评估。3.5 HT候选人中疫苗可预防的感染建议:3.5.1移植评估期间建议评估疫苗接种史和血清学保护(表6),以提供充足的机会在移植前提供干预措施(I类,证据水平:C)。接种疫苗是移植前评估和护理计划的一个重要组成部分,代表了降低HT受体中疫苗可预防疾病效果的机会104.如果候选人在筛查血清学方面缺乏血清保护证据,则建议在移植前接种疫苗和/或重新接种疫苗。免疫指导方针因国而异,并经常更新。由于针对特定患者的疫苗建议已经制定,因此应参考当前的国家免疫接种指南。一般来说,在受控研究研究之外的移植后期不推荐活病毒接种;因此,活疫苗的重点(水痘,带状疱疹,腮腺炎麻疹风疹[MMR],黄热病)应该在移植前期。社区继续报告麻疹暴发,并且可能在当地爆发或旅行期间获得疾病。因此,在可能的情况下,应在移植前检查MMR血清学,并移植候选人进行免疫。原发性水痘可导致移植后的严重并发症。像MMR一样,水痘疫苗是一种活的减毒病毒疫苗,在移植到血清阴性的人群中之前就已表明。移植前应检查水痘带状疱疹病毒血清学,否则移植候选者免疫。带状疱疹疫苗是另一种减毒活疫苗,已在大型随机试验中用于预防带状疱疹和疱疹后神经痛。应考虑避免在预期移植后3至4周内接种活病毒疫苗。包括家庭成员和健康护理人员在内的密切接触者应全面接种疫苗,包括年度流感疫苗接种。表6心脏移植候选者的疫苗接种方案疫苗移植前血清学移植前接种确认回复预先移植特殊情况甲型肝炎是是是建议那些在高风险地区,职业或生活方式风险增加的风险旅行或住所乙型肝炎是是是肺炎球菌考虑是考虑推荐使用结合疫苗,8周后接种(结合物或多糖)多糖疫苗破伤风(dT)是是否将Tdap管理给所有之前没有收到过Tdap的人百日咳(Tdap)否是否将Tdap管理给所有之前没有收到过Tdap的人流感否是否季节性的,接种疫苗也建议密切接触脑膜炎双球菌否是否推荐用于那些风险增加的患者,包括无脾/多动症,高风险旅行,终末补充缺乏症,包括艾祖库单抗之前狂犬病否否否考虑那些有重大移植后风险的人人乳头瘤病毒否是否核准年龄9-26岁活病毒疫苗水痘是是是如果血清阳性,则不需要带状疱疹考虑腮腺炎,麻疹,是是是如果在1957年以前出生就不需要风疹了dT,白喉和破伤风类毒素; Tdap,破伤风,白喉,百日咳。看特殊情况。应考虑避免在预期移植后4周内接种活病毒疫苗。第四节(特殊考虑):CHD(冠心病)现在HT的大部分候选人包括CHD儿童或CHD成年幸存者。 此类患者存在独特的问题,包括致敏和在没有明显心力衰竭(失败的Fontan循环)的情况下需要移植的原因,使得难以及时将这些候选者成功移植。因此,我们提出了一系列建议来指导这些独特的移植候选人的列表。建议:4.1.1只有在成人冠心病和移植均有既定医疗和外科经验的中心进行冠心病HT(I级,证据水平:C)。4.1.2所有冠心病候选人应详细评估胸腔内异常的位置和解剖结构(通过心脏磁共振成像或胸部计算机断层扫描),以指导手术策略,PVR评估以及确定所有可能的肺动脉流量,评估主要静脉和动脉以及胸壁静脉侧支通畅情况,慢性或先前感染的存在,器官系统中可能影响移植后护理的疾病的存在和/或不能通过移植逆转,定性和定量评估针对特定HLA抗原的抗人类白细胞抗原(HLA)抗体,以及评估可能影响移植后管理的患者和患者家属的心理社会环境(I级,证据水平:C)。4.1.3 HT在某些解剖和生理情况下应考虑伴或不伴心室功能不全。这些病症可能包括手术不可纠正的严重狭窄或近端冠状动脉闭锁,系统性心室瓣膜严重狭窄和/或机能不全,心脏病因引起的严重动脉氧饱和度下降,持续性蛋白丢失性肠病和/或与支气管相关的慢性支气管炎,冠心病尽管采用了最佳的内科手术治疗,并且肺动脉高压伴有潜在风险,发展成固定的、不可逆的PVR升高,可能在将来排除HT(IIa级,证据水平:C)。4.1.4 单独使用HT不应用于其他器官系统严重,不可逆转的疾病患者,或者是严重的,不可逆的多系统疾病过程的一部分。 在这种情况下,可考虑多器官移植(III级,证据水平:C)。4.1.5单独使用HT不应在存在中央支气管肺动脉或肺静脉严重发育不全或作为任何特定先天性心脏病变的常规主要治疗方案之前尝试或考虑手术修复(III级,证据水平:C)。CHD中大多数移植是在先前的修复手术或姑息性手术后发生的。心脏衰竭可能在先天性心脏手术后的双心室和单心室病变中发展几天至几年。心力衰竭除心肌功能障碍之外的多因素原因包括肺动脉高压和PVR升高,持续心内分流,心室流出阻塞,瓣膜病和电生理学问题。标准的成人试验性心力衰竭治疗似乎对单心室病变和/或右心室形态的系统性心室病患的心力衰竭疗效较差。最近的分析表明以前的CHD手术是增加死亡率的风险标志在HT之后,但对选择和准备的仔细关注带来了与HT的冠心病的现代结果与其他适应症相同。评估考虑。除了肺动脉和静脉的严重发育不全外,先前CHD手术后遇到的无数心脏,动脉和静脉解剖结构通常不会阻止HT。以前的胸骨切开术和手术会导致手术粘连,从而导致缺血时间增加和出血,这可能对结果产生不利影响。通过心脏磁共振成像或胸部计算机断层扫描辅助规划旁路插管和手术策略,明确胸腔内解剖结构。在这方面,以前的操作的详细知识是至关重要的。在多个单心室缓解过程中,主动脉侧支循环越来越被认识,并可导致手术出血并使移植过程复杂化。新的心脏磁共振技术可以量化侧支血流量,并显示其可能发生于宏观和微观侧支。大动脉侧支血流可以延长姑息性手术后的恢复时间,并且大型主动脉侧支循环容量超负荷与移植后原发性移植失败有关这种人群。在移植之前评估大体积物的流动和/或线圈栓塞可能对这个人群有用。先前的先天性心脏手术常常与中心静脉血栓形成有关,这可能会限制移植手术和长期监视过程中进入心脏的通路。在移植前仔细评估静脉和动脉通路可确保血管维持心内膜心肌活检和心导管检查的最终表现。由于对移植后发病率和死亡率的不利影响,对这些患者进行仔细评估肺动脉高压和升高的耐药性尤为重要。在儿童中,PVR的可逆性比确定心脏移植成功的具体基线值更重要。暴露于与冠心病手术相关的血液制品和人同种异体移植材料增加了抗HLA抗体存在的风险(致敏前)。PRA升高的儿童在移植后出现不良结局的风险增加,但多重单一中心表明一些孩子可以通过积极的交叉匹配进行成功的移植。在先前进行CHD手术后对任何HT患儿进行的任何评估应该包括对单纯PRA测定以外抗HLA抗体存在的评估,以允许阐明候选人中存在抗体的特定HLA抗原以促进移植前的“虚拟”交叉匹配。在成人冠心病(ACHD)人群中已经研究了心肺运动试验预测预后的作用。在一项连续335例ACHD患者的研究中,Diller等发现冠心病患者VO2峰值低于健康年龄相似的对照组。 此外,VO2峰值预测住院率和死亡率,从而确定风险增加的ACHD患者。在迄今为止最大的心肺系列研究中,一组1375例连续ACHD患者,峰值VO2,心率储备和过期体积(VE)/二氧化碳消除速率(VCO2)斜率(非异常患者)与5年生存率。在Fontan、Ebstein和TOF患者以及其他CHD中已经证实了峰值VO2局限性的差异性解释。预后和结果。Davies等分析了器官共享数据库的联合网络,并将PVR指数为>6 Woods单位/ m2,肌酐清除率<40 ml / min,丙型肝炎血清阳性,年龄<1岁和PRA>40%作为与入组相关的高风险因素死亡率增加的风险。这些高危因素≥3的患者移植后12个月的生存率<60%。其他用于估计获得性心力衰竭预后的标记物已被研究并发现在CHD中具有预后意义。这些疾病包括非紫绀型患者的贫血、低钠血症、中重度肺功能不全(平均用力呼气容积在1秒内为预计的52.1±10.3%,用力肺活量为预计的48.8±8.8%)和肾功能障碍。尽管生物标志物如BNP已被证明与CHD结果相关,根据CHD诊断水平差异很大。因此,BNP用于区分预后的效用并不像获得性心力衰竭那样清楚。各种研究已经确定了与冠心病风险增加,包括磁共振成像晚期钆增强。房室性心律失常预示冠心病患者发病率和死亡率增加。尽管已经确定了许多预后变量,但是使用任何个体标记可能不能准确预测移植的需要或时间。冠心病预后变量的一个主要局限性在于迄今为止的研究受到包括具有多种不同CHD病症的患者,包括患有和不患有紫绀型心脏病的患者,或者他们是CHD特异性的,但是数量较少,随访时间相对较短, 整体事件率低。与获得性心力衰竭不同,预测模型(如SHFM)尚未在冠心病中进行检测。终末期肝病模型(MELD)评分与现代患者进行冠状动脉综合征手术的患者的死亡率相关联。MELD和改良MELD(mod-MELD)评分(用白蛋白代替国际标准 (MELD >20)和MCS后死亡率的预测指标。基线MELDXI(MELD,不包括国际标准化比率)与复合终点风险增加有关 猝死,充血性心力衰竭或心脏移植中的死亡(对于高MELDXI评分组与低MELD-XI评分,危险比为7.76 [95%置信区间,2.05-29.33]; p = 0.008)。肝静脉压力梯度是楔形肝静脉压力减去游离肝静脉压力梯度,且≥10mmHg的值与基础门静脉高压和组织学肝硬化有关。虽然这个变量在HT候选者中未被前瞻性研究,但基于迄今为止的文献中,它可能是预测增加风险的合理阈值。“不可逆的”终末器官功能障碍的存在一直是儿童HT的禁忌证。识别和定义不可逆的终末器官功能障碍可能具有挑战性。心脏-肝脏和心脏-肾脏联合移植的分析表明,与单独使用HT相比,可以进行联合移植而不会有额外的风险,但心脏-肾脏选择可能不适用于婴儿。Fontan循环。心脏衰竭是一种众所周知的并发症,伴随着Fontan手术缓解单心室病变后的长期随访频率增加。以前的Fontan手术增加了HT后的死亡率,并且与胃肠道疾病有关(蛋白丢失性肠病)和肺部(慢性支气管炎),可能会危及生命。即使在心室功能似乎得到保留并且静脉压似乎没有异常升高的情况下,这种患者也可能出现蛋白丢失性肠病和慢性支气管炎,这种情况通常被称为Fontan循环或生理学失败而不是心力衰竭。HT已用于儿科Fontan患者的蛋白丢失性肠病和慢性支气管炎,并似乎导致大多数受者的这些并发症的解决。然而一些单中心研究表明HT在心功能差的Fontan患者中可能具有比心室功能正常的患者更好的结果。随着Fontan手术的长期经验的积累,肝硬化已成为这些患者常见的长期并发症。肝硬化可在儿科Fontan HT候选者的肝脏影像中经常观察到。尽管一些中心在这种情况下选择了心脏-肝脏移植,但另一个中心的初步经验表明,这些发现并不总是能够预防仅用心脏移植的短期成功。这一经验表明,肝脏评估是Fontan患者HT评估的重要组成部分。需要建立确定需要心脏移植还是心脏移植的肝脏疾病的性质和程度。其他考虑。移植计划可能会考虑通过避免使用长期缺血时间较长的捐赠者或捐赠者来降低风险。具体而言,通过将供体缺血时间从<3小时延长至> 5小时,1年期死亡风险从50%的40岁ACHD接受者的15%上升至40%。本指南的目的不是限制器官移植的使用,而是为了促进更好的受体和器官匹配,以提高结果。冠心病患者有复杂的内科和外科问题,应该在移植中心进行评估,并在移植和冠心病方面拥有多学科专长。CHD患者应该在冠心病,麻醉和冠心病手术以及心力衰竭,MCS和移植方面拥有大量专业知识的中心进行移植。协作方法是理想的,不仅是心脏病的复杂性,还有可能影响结果的相关条件。5.0使用大麻:医疗和合法化(吸入和摄入)这是一个极具争议的领域,其中几乎没有证据可以指导决策制定,而在那些考虑被列为儿童或成人的候选人中具有相似的重要性。在使用大麻的研究中,注意到使用其他非法药物或改变心智的药物的发生率更高。类似地,遇到更高的情感障碍和认知受损的风险。在器官移植中,关于提高对真菌的预处理感染已有报道。医用大麻的候选人或通过其他法律途径获得的候选人是否应该接受器官移植最好是一个问题,就像获得酒精是合法的一样,但滥用使得潜在的候选人不适合移植。我们同样建议谨慎对待上市候选人的中心不能放弃使用大麻或那些使用量过大的认知能力受损的人,这可能导致药物不依从性。目前每个中心都需要制定自己的具体标准来判定大麻使用者的候选资格。披露声明所有相关作者的从属关系,作者披露以及作者的利益冲突都已经在ISHLT办公室进行了审核,声明和记录。致谢ISHLT心力衰竭与移植,儿科和传染病委员会之间的这一多学科工作包括以下主席,联合主席和工作组成员。 我们感谢各个委员会的认真审查和标准与准则委员会提供的主要监督。
大隐静脉是冠状动脉旁路移植术中最常见的移植材料,传统的获取方法只保留静脉本身,外膜未予以保留。移植静脉的外膜是管壁最外层疏松结缔组织,外膜中毛细血管构成了供应血管管壁氧和营养物质的滋养血管。静脉血氧含量低,静脉管壁组织主要依靠静脉管壁滋养血管提供氧气和营养,传统获取静脉时,直接沿外膜剥离常可引起移植脉静外膜和滋养血管损伤,导致移植静脉移植到动脉系统后移植静脉管壁缺氧加剧,加重移植静脉内膜增生,降低移植静脉的通畅率。滋养血管的损伤还与移植物远期内膜增生和移植物周围创伤愈合有关,可引起类似动脉管壁滋养血管闭塞后发生内膜增生和动脉硬化。与传统技术及内窥镜技术相比,不接触技术取大隐静脉时保留静脉外膜及周围脂肪组织,避免了静脉的痉挛,避免再次扩张静脉,整个血管壁的三层细胞结构及功能保持的较为完整,滋养血管也被较好的保存下来,从而提高了静脉桥的远期通畅率。当获取的静脉完成移植后,血管外周围脂肪组织可以防止由于过长的静脉桥血管弯曲、打折导致的血管狭窄或闭塞,也可以对静脉桥中的高压产生缓冲作用。血管外周围组织能够产生脂肪源性舒张因子,可能通过影响与其相邻的滋养血管的活性,从而保证静脉桥的血供,影响其远期通畅率。
随着心血管外科技术的发展,越来越多的患者接受手术治疗,术后的康复治疗也是困扰大家的难题。习惯上,心脏康复分为三期。每一期的目的都是帮助患者恢复并预防远期心血管疾病。患者住院期间启动一期康复或院内康复,包括稳定的心脏病患者早期逐步地活动直到达到完成简单的家务劳动所需的活动水平。现代心血管病患者的住院时间缩短,使得常规的住院患者教育和训练计划难以实施。因此,住院患者的心脏康复计划通常仅限于从早期活动到出院时生活自理,以及对疾病的本质、治疗、危险因素的管理及随访计划的简短咨询。在大多数国家,心脏康复第二期是为期3 ~ 6个月的监督下的流动的门诊康复计划,包括门诊监督的运动锻炼和危险因素的积极控制。一些国家,尤其是欧洲,医院提供3 ~ 4 周的住院康复计划。心脏康复第三期是注重身体健康和减少其他危险因素的终身维持期。包括以家庭或健身房为基础的运动锻炼,目标是继续修正危险因素以及执行心脏康复第二期制定的运动计划。美国心脏病协会、美国心脏病学会基金以及美国心血管和肺脏康复协会概述了当代心脏康复和二级预防计划的核心组成,并为心血管疾病的检查、管理和预防编写了指南。核心组成包括患者评估、运动训练、体力活动咨询、戒烟、营养咨询、体重管理、冠状动脉危险因素的积极管理以及社会心理咨询。心脏康复随访中患者经常提到的其他方面包括性功能障碍、饮酒以及压力管理。
冠脉搭桥术(CABG)仍然是目前全世界的再血管化标准,但是CABG术后要想维持较高的桥血管通畅仍然需要坚持戒烟、限酒、低盐、低脂、低糖饮食,药物治疗仍然是很关键的后续处理方法。一、抗血小板药物冠心病患者血液粘稠度高,使冠脉循环减慢,容易发生血小板聚集、血栓形成。抗血小板治疗对于保持和提高移植血管桥远期通畅率至关重要。阿司匹林建议终身服用,氯吡格雷术后口服半年到1年。二、β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂通过减慢心率、抑制心肌收缩力、减少心肌耗氧,可防止运动或情绪诱发的心绞痛,减低急性心梗后死亡率、猝死率,对提高患者远期生存率有很大帮助。三、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)由于ACEI制剂除了有降压作用外,还有帮助心室重塑的作用,建议术后患者均应遵医嘱服用,特别是对于左室EF值小于40%,或者有高血压,糖尿病,慢性肾功能不全的患者。四、硝酸酯制剂硝酸脂类药物是冠心病患者常用的一类药物,它的基本作用是直接松弛血管平滑肌,降低心肌前后负荷,降低心肌耗氧量,从而达到改善缺血心肌氧供应的目的。五、其他药物如降压药、降低血脂药物和降低血糖药物等,医生会根据患者的具体情况进行选用。
相信很多心脏瓣膜病患者,一旦确定要更换瓣膜后,都会为了人工瓣膜的选择而苦恼。人工瓣膜的选择,对于患者术后的生活质量有着重大的意义。目前人工瓣膜主要是机械瓣和生物瓣两种,如何选择最合适自己的人工瓣膜呢?推荐使用生物瓣的患者有1.年龄大于60岁、心律齐、无房颤的老年患者,特别是年龄大于65岁的患者推荐使用生物瓣。2.手术后希望生育小孩的育龄妇女患者。虽然替换机械瓣后仍可以尝试应用肝素替代华法林进行怀孕,不过仍有发生畸形和出血、栓塞风险。因此,换瓣术后准备怀孕妇女可以选择生物瓣。3.有出血倾向患者推荐生物瓣。这包括有出血性素质、出血性疾病(常见的是神经系统或消化道出血史)、以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。4.由于地域或条件限制,无法进行抗凝检查的患者推荐生物瓣。5.任何年龄患者因各种原因不愿长期服用抗凝药,能接受生物瓣坏损后再次手术者。推荐使用机械瓣的患者有1.60岁以下,无抗凝禁忌的年轻病人,特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者。2.不适合植入生物瓣患者。如主动脉根部细小的患者,或者左室较小,左室流出道不宽,这种情况下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以导致左室流出道继发狭窄,建议使用机械瓣膜。温馨提示人工瓣膜的选择影响到患者术后的生活方式和手术的远期效果,非常重要。选用何种瓣膜不是绝对的,术前可根据生物瓣和机械瓣各自的特点,结合自己身体条件、生活需求等情况综合考虑,并听取医生的建议后作出最适合自己的选择,不能盲目的跟从。
● 室缺合并的主动脉瓣关闭不全,有哪些危害?主动脉瓣是位于左心室和主动脉之间的心脏瓣膜,由3个半月瓣组成,每个瓣叶都以弧线形附着在心室和动脉连接的位置。在每个瓣叶外周,主动脉壁向外膨出,形成了主动脉窦。三个主动脉窦中有两个,各发出一支冠状动脉,给心脏供血,医学上将这两个主动脉窦分别命名为左冠窦和右冠窦,另一个则称之为无冠窦。正常情况下,当左心室收缩时,主动脉瓣开放,血液经主动脉瓣流入主动脉,继而供应全身的各个器官;泵血过程中,左心室压力会随之降低,当左心室压力低于主动脉内的压力时,主动脉瓣就会关闭,防止血液由主动脉返流回左心室;之后,左心室进入舒张期,回收血液,再继续泵血进行血液循环。一旦发生主动脉瓣关闭不全,心脏泵到主动脉的血液,会有一部分、甚至大部分返流回左心室,严重增加左心室负担,久而久之会出现心室扩张、心肌肥厚,甚至发生心衰。尤其是小孩,正处于生长发育的关键时期,如果放任主动脉瓣关闭不全的问题不管,会对日后的成长和生活造成非常大的影响。其实,在先天性心脏病中,主动脉瓣关闭不全单独发生的几率很小,多数情况下,会和一些其他的心脏畸形一起出现,如室间隔缺损、主动脉窦瘤等等,其中最常见的就是室缺合并主动脉瓣关闭不全,这也是我们今天要讨论的主题。● 为什么室缺容易合并主动脉瓣关闭不全?首先要说一下室缺合并主动脉瓣关闭不全的发病率,在西方国家,室缺的孩子中有4~5%会合并主动脉瓣关闭不全;而在东方国家,这一几率可以高达12%。为什么呢?主要原因是东方人和西方人容易发生室缺的位置不同,东方人“干下型室缺”的发病率相对较高,这一位置的室缺更容易发生主动脉瓣关闭不全。原因有二:一是结构性因素:干下室缺与主动脉瓣位置很近,会导致与缺损临近的右冠窦和无冠窦失去瓣下结构的支撑,很容易发生主动脉瓣的脱垂,甚至关闭不全;二是血流动力学因素:平时我们会注意到,在火车站、地铁站等地方有一些警示牌,不让乘客靠近,主要是因为列车高速通过时很容易把靠近轨道的人卷进去,这个原理是伯努利效应。室缺引起主动脉瓣关闭不全也是同样的道理,心脏收缩时,血液从室间隔缺口处由左心室向右心室高速通过,会对位于室缺附近的主动脉瓣有一个向右心室牵拉的力,长此以往,主动脉瓣很容易出现脱垂、关闭不全,导致返流。室缺合并主动脉瓣关闭不全,一定要手术吗?家长发现孩子有室缺合并主动脉瓣关闭不全后,该怎么办呢?从发病机理来看,室缺合并主动脉瓣关闭不全是不可能自愈的,如果长期放任不管,主动脉瓣会出现继发性改变,如瓣叶增厚、挛缩等,主动脉瓣关闭不全的问题会越来越严重,手术效果也会越来越差,所以一旦发现孩子有类似的问题,一定要及时就医,尽早手术。有些家长会说,孩子的室缺大小最开始是8毫米,后来变成6毫米了,这不是说明室间隔的缺口在缩小吗?为什么一定要手术?其实,这很可能是室缺导致主动脉瓣关闭不全后,瓣膜脱垂下来遮住了一部分室缺,导致血液有效分流的面积减小,这并不是室缺自愈的表现,而是主动脉瓣病情加重的征象。对于这种情况,有时候超声心动检查是很难分辨的,所以给人一种室缺缩小的错觉,这个时候家长一定不能掉以轻心,最好到一些大的心脏中心做进一步评估,准确判断孩子病情的严重程度。● 孩子多大年龄做手术比较好?如果室缺不太大,且没有合并主动脉瓣关闭不全,一般可以等到1岁左右手术;对于一些特殊部位(如干下型、嵴内型)的室缺,由于这些孩子很容易合并主动脉瓣关闭不全,最好能在出生后6~12个月内手术。如果室缺患儿已经合并有主动脉瓣关闭不全,则建议发现后尽早手术。因为主动脉瓣关闭不全只要一出现,就会进行性加重,随着年龄的增长,主动脉瓣出现继发性改变,那么治疗效果就不会很理想了。● 想带孩子去做手术,术前要做哪些检查?术前检查包括心电图、胸片、超声心动图等等,其中最重要的是超声心动图,家长最好能先带孩子在较大的心脏中心做一个详细的评估,以判断室缺的位置、大小、有无主动脉瓣脱垂以及返流的程度等等。● 这类患儿能做介入封堵吗?对于室间隔缺损,一般不建议用介入封堵的方法,因为介入封堵过程中会送入导管和封堵器,很容易损伤室缺周围的瓣膜、传导束和腱索等重要组织。如果患儿已经合并有主动脉瓣关闭不全的问题,就更不适合选用介入封堵术了,以免损伤主动脉瓣,带来更加严重的后果。● 要开胸的话,有比较微创的方式吗?大部分患儿可以选用右侧腋下小切口手术,切口长度约6~200px,且位置隐蔽,创伤小,出血少,是比较微创的手术方式。手术过程中,我们通过修补室缺,对主动脉瓣下缺失的结构进行填补和支撑,以阻止主动脉瓣病情进展。那是所有患儿都能做右侧小切口手术吗?这个也不全是,如果患儿前来就诊时,主动脉瓣关闭不全已经处于中重度、或者有严重的主动脉瓣脱垂,术中可能需要进行主动脉瓣成形,是不能通过右侧小切口完成的。因此,做好术前评估对于选择适合的手术方式十分重要。● 室缺合并主动脉瓣关闭不全的患儿手术后,效果好不好?孩子的治疗效果好不好、最终能恢复到什么程度,是由患儿就诊时主动脉瓣的返流和脱垂程度来决定的:对于合并轻度主动脉瓣关闭不全的患儿,在修补室缺并做瓣下加固后,主脉瓣关闭不全的问题会随之消失,或者仅留有轻微的返流;经过长时间的观察,病情基本上不会加重,对孩子生长发育不会造成任何影响,整体效果是非常好的。对于合并中重度主动脉瓣关闭不全或有主动脉瓣脱垂的患儿,治疗起来就比较棘手了,需要做主动脉瓣成形手术。这类手术,长期效果不是很理想,需要长期随访,30~60%的孩子在10~15年后还需要再次手术。再次手术包括瓣膜成形和瓣膜置换两种选择,但无论哪一种方式都会给孩子带来很大的影响,尤其是瓣膜置换后需要终生抗凝,孩子的生存率会比正常孩子低很多。因此,家长们一定要注意,一旦发现室缺的孩子出现了主动脉瓣关闭不全,一定要积极治疗,否则等主动脉瓣关闭不全越来越严重,留给大夫治疗的余地就很小了,大家都比较被动。● 手术风险大吗?手术费用大概需要多少?在我们中心用右侧小切口做室缺修补手术不会额外增加手术风险,家长不用太担心。关于手术费用,整个下来自费部分4000元,复杂畸形的孩子可以申请基金救助,减少一部分治疗费用,减轻家长的经济负担。● 孩子室缺合并主动脉瓣关闭不全手术后,要注意什么?对于这类患儿,一般手术后1周左右就可以出院了,术后按医嘱服用强效利尿药1个月,然后再根据1个月后的超声结果来决定下一步的治疗方案。对于合并中重度返流或室缺比较大的患儿,服药时间可能要延长至3~6个月,以利于心功能的恢复。之后家长就要注意复查的问题了,这类患儿最好每年复查1次,观察主动脉瓣有无脱垂及返流,返流程度的演变,因为随着年龄增长,一些孩子的主动脉瓣问题可能会加重,一定要密切关注。另外,家长在喂养时要注意,不要让孩子在术后早期吃得太胖,容易增加心脏负荷,影响孩子恢复;活动量也要慢慢适度增加,最好在手术半年或1年后再逐渐增加活动量。● 孩子做完手术后,会影响生长发育吗?很多家长会担心孩子做了右侧小切口手术,会不会导致脊柱侧弯或脊柱畸形?其实,家长们可以放心,根据我们多年的临床经验,右侧小切口手术是不会对脊柱有不良影响的。但是有一点要注意,刚做完手术回家后,由于切口会有些许疼痛,有些孩子会不自主地把身子向切口一侧侧弯,以减缓术后不适,久而久之容易发生胸廓变形。所以家长要注意观察孩子,及时纠正孩子的姿势,以保证孩子的正常发育。最后,要跟家长们再强调一下,主动脉瓣关闭不全的问题是十分重要的,一旦出现室缺合并有主动脉瓣关闭不全,一定要尽早手术治疗。另外,对于容易合并主动脉瓣关闭不全的干下室缺和嵴内室缺,即便现在还没有出现主动脉瓣的问题,也要积极手术。有些家长怕孩子太小,做手术会遭罪,希望等长大一些再治疗,但家长可能不知道,孩子在长大的同时,病情也在加重,到时候可能连手术都无法解决问题了,遗留的心脏问题将会影响孩子一生。因此,家长们一定要注意,小儿先心病是可以根治的,但是需要及早发现,在适当的时间手术,这样孩子才能获得最大的利益。在家长的密切配合下,我们的团队有信心,也一定会尽自己所能,还孩子一颗健康的心脏。